심리도식치료_1부 이론편/Eshkol Rafaeli 등/이은희 역

③(서문) 심리도식치료는 인지치료, 애착, 대상관계 이론, 게슈탈트와 경험치료의 요소들을 모두 가져온 통합적 접근이다. 심리도식치료의 특징은 첫째, 다른 전통적 인지행동치료 접근들과는 달리 증상을 유지시키는 요소만이 아니라 명백하게 현재 증산의 발달(원인론)과 관련이 있다. 둘째, 교정적인 정서적 경험과 공감적 직면을 포함한 치료자-환자의 관계를 매우 중요시한다. 섯째, 치료자가 지향해야 하는 분명한 목표-환자들이 자신의 핵심 정서 욕구를 이해하고 그들이 고수해 온 인지적, 정서적, 관계적, 행동적 패턴을 바꿔서 그러한 욕구를 적응적인 방식으로 충족하는 방법을 배우도록 도와주는 것-가 있다. 

 

1부 이론편

01 보편적 핵심 정서 욕구

 

(19) 쉽게 정리하자면, 아동기의 정서적 욕구
- 타인과의 안정 애착(안정, 안정, 양육과 수용을 위한)
- 자율성, 유능감, 정체성(을 얻기 위한)
- 자신의 욕구와 감정을 마음대로 표현하기 위한
- 자발성과 활동(유희)를 위한
- 현실적 한계와 자기통제 

성인기의 정서적 욕구
- 일하고자 하는 욕구
- 다른 이를 돌보고자 하는 욕구 등 

 

(20-22) 심리적 건강은 적응적인 방식으로 자신의 욕구를 충족하는 능력이다......심리도식치료의 중심과제, 즉 그것의 가장 중요한 목표는 성인들이 그들의 욕구가 과거에 충족되지 않아 왔더라고 그들 자신의 욕구를 충족하도록 돕는 것이다. 

심리도식치료는 그 뿌리를 인지행동치료에 두고 있다. 하지만 인지행동치료는 통상적으로 보편적인 욕구들에 역점을 두지 않는다......애착 이론과 연구는 심리도식치료에 영향을 주는 주요한 근원이 되어 왔다.......핵심 욕구가 특히 성인의 삶에서 필수적이고 보편적이라고 본다. 

욕구에 대한 마지막 관점은 심리도식치료의 특징이다. 일반적인 욕구에 대하여 환자들을 교육하고, 자신의 충족된 욕구들뿐만 아니라 충족되지 못한 욕구들까지 교육하는 것은 그 자체가 매우 강력한 개입이 될 수 있다......과거에 대한 비판단적 관점, 명확하고 긍정적인 미래관을 제공하는 것이다. 

 

02 충족되지 못한 욕구의 결과로 인한 초기 부적응 도식 발달 

 

(25) 어떤 도식, 특히 위험한 유년기 경험의 결과로 얻게 된 자기 및 대인관계와 관련 있는 도식은 매우 치명적인 영향을 미칠 수 있다. Young, Klosko와 Weishaar은 초기 부적응 도식에 관해 다음의 포괄적인 정의를 제공한다. 
  - 광범위하고 널리 퍼진 주제나 패턴
  - 기억, 감정, 인지와 신체 감각으로 구성됨
  - 자기 자신과 타인과의 관계에 관련됨
  - 아동기와 청소년기에 발달됨
  - 일생 동안 정교화됨
  - 상당한 기능장애를 가짐

(26) 다시 말해, 초기 부적응 도식은 발달 초기에 시작되어 생애 동안 되풀이되는 자괴감을 느끼는 정서적, 인지적 패턴이다. 

(27) 도식의 습득을 촉지하는 네 가지 유형의 생애 초기 경험이 있다. 첫 번째는 유해한 욕구의 좌절이다. 두 번째는 정신적 외상화다. 세 번째는 아동이 '좋은 것을 너무 과함'을 경험한다. 네 번째는 중요한 타인들에 대한 내재화나 동일시다. 

(28) 초기 환경 이상으로 다른 요인들이 도식의 발달에 중요한 역할을 할 수 있다. 그것은 아동과 가족의 삶에서 문화적 맥락과 아동의 정서적 기질이다. 

(29) 행동적으로 도식은 우리가 특정한 익숙한 사건에 다가가게 해 준다. 이러한 인지적, 행동적 과정이 도식 유지(오랫동안 만들어진 도식이 우리 감각력의 보루로서 계속 유지되고, 우리가 생각하고 느끼고 행동하고 타인들과 관계를 맺는 방식에 영향을 미치고, 역설적이게도 우리에게 대부분 유해했던 아동기의 상황을 무의식중에 성인기의 삶에 재현하도록 하는 자기 영속화 방식)를 초래한다. 

(30) 초기 부적응 도식과 부적응 방식은 환자들이 그것들에 대처하는 방법을 가르치며 종종 불안, 우울, 물질남용과 신체화 장애와 같은 만성적 축1 증상의 기저를 이룬다. 또한 의존, 도피, 주의 추구 혹은 완벽주의와 같은 만성적 축2 증상의 기저를 이룬다. 도식은 인지적-정서적 특질이며, 그럼으로써 차원적이다. 

(31) 결과적으로 그들은 대부분의 경우에 거절을 예상하고 매우 적은 증거로 그것이 현재 상황에 존재한다고 지각하며, 그로 인해서 그들의 내부에서 생겨난 강렬하고 지속적인 고통 때문에 강하게 반응할 것이다......오직 강하게 연관된 사건들(예: 양쪽 부모가 다 지나치게 독단적인 사람들로서 비판 혹은 무시)만이 그 도식을 촉발한다. 

 

03 초기 부적응 도식의 분류

 

영역 1: 단절과 거절

(32) 안심, 안전, 안정성, 양육, 공감, 감정의 나눔, 수용, 존중의 기본 보편 욕구들의 방해와 관련된 도식들을 포함한다. 

  1. 유기/불안정성

  2. 불신/학대

  3. 정서적 결핍(양육 결핍, 공감 결핍, 보호 결핍)

  4. 결함/수치심

  5. 사회적 고립/소외

 

영역 2: 손상된 자율성과 수행

(35) 자율성과 능력에 대한 기본 보편 욕구의 침해와 관련이 있다. 

  6. 의존성/무능감

  7. 위험/질병에 대한 취약성(의학적 파국, 정서적 파국, 외적 파국)

  8. 융합/미발달된 자기

  9. 실패

 

영역 3: 손상된 한계

(37) 내적 한계, 타인에 대한 책임감 혹은 장기 목표 지향성의 부족과 관련된 도식을 포함한다. 

  10. 특권의식/과대성

  11. 부족한 자기 통제/자기 훈련

 

영역 4: 타인지향성

(38) 자율성의 기본 보편 욕구의 충족에서의 결함과 관련된 도식들을 수반한다. 

  12. 복종(욕구 복종, 정서 복종)

  13. 자기희생

  14. 승인 추구/인정 추구

 

영역 5: 과잉 경계와 억제

(41) 자발성과 유희의 기본 보편 욕구의 침해와 관련있는 도식들을 수반한다. 

  15. 부정성/비관주의

  16. 정서적 억제

  17. 엄격한 기준/과잉 비판

  18. 처벌적임

 

04. 대처방식과 반응 

(44) 도식은 선천적으로 보수적이다. 사람들은 모순되는 증거에도 불구하고 그들 자신, 타인, 세계에 대한 그들의 원래 관점을 고수하는 경향이 있다. 

 

(45) 결국 사람들은 그들의 도식을 강화시키는 방식으로 자신들의 도식에 대처하는 경향이 있다. 도식이 작동하면 그것은 두려움, 분노, 슬픔, 수치심, 죄책감과 같은 강한 감정을 유발한다. 

 

(46) 사람들은 이러한 도식적 활성화에 도식 굴복자, 도식 회피 그리고 도식 과잉 보상의 세 가지 광범위한 방법이나 방식으로 대처한다.(대처 방식)

 

(47) 대처 방식과 대처 반응은 어려운 삶의 환경에 적응하려는 시도로 대개 아동기에 생겨난다. 하지만 그들의 본래 적응적 가치에도 불구하고 결국 경직되고 부적응적이 된다. 

 

(48) 심리도식치료 모델에서는 역기능적 도식과 부적응적 대처 반응의 조합이 성격장애의 개념적 핵심을 형성한다. 

 

05 대처 방식: 굴복자 반응

 

(52) 사람들은 자신의 도식들에 굴복할 때, 자기보다 더 강인하고 자기확신을 하는 것으로 여겨지는 다른 성인들과의 관계에서 거의 아이와 같이 느끼고 행동하며 수동적이고 고분고분하거나 남에게 의존하는 역할을 함으로써 그들의 도식에 대처한다. 이러한 행동은 일시적으로 그들이 보다 안전하게 느껴지도록 하지만 결국은 더욱 비참하게 느껴지도록 할 것이다.

 

(53) 굴복자 대처 방식은 종종 '타인 지향'영역 도식들, 즉 인정 추구, 자기희생, 복종 도식과 연관된다. 이러한 도식을 가진 사람들은 그들 자신의 욕구는 배제한 채 과도하게 타인의 욕구에 중심을 둔다. 

 

06 대처 방식: 회피 반응

 

(55) 이와 같이 클라라는 그녀 삶의 거의 모든 부분에 배어 있는 지나친 제약으로 나타나는 회피 대처 방식을 갖고 있었다. 그러한 제약이 그녀를 꽤 비참하게 만들지라도, 그녀는 마음속으로 만약 그녀가 모험을 하면 필연적으로 일어날 것이라고 믿는 고통보다 그것을 더 선호했다. 그녀는 결함, 실패와 엄격한 기준의 도식을 활성화할지 모르는 모든 상황을 회피했다. 

 

(57) 그는 즐거웠던 많은 과거 시간으로 주의를 돌림으로써 고통스러운 감정을 유발하는 어떠한 생각이나 회상을 빨리 몰아내 버렸다. 그리하여 아이라의 회피는 임시적으로 그의 내면의 고통으로부터 주의를 돌리게 했지마 내면의 외로움과 공허감은 남아 있었다. 

 

07 대처 방식: 과잉 보상 반응

 

(58) 과잉 보상 반응은 도식과 '반대로 하기' 시도를 의미한다......과잉 보상 반응은 많은 B군 또는 연극성 성격장애 환자의 주요한 특징이다. 자기애적 성격장애는 아마 과잉 보상 방식의 전형일 것이다. 

 

(59) 아이들은 외형의 지위, 화려함이나 성취에 비정상적으로 중요성을 두게 되지만 동시에 내면의 공허함이나 열등감을 느낀다......그(해리)는 그이 바쁜 일정 때문에 그녀를 주말에만 보았다. 그는 주중에 전화를 하면 짜증을 냈고, 결국은 그녀가 그렇게 하는 것을 금했다......사실 그는 실제로 실패하거나 거절당하는 것을 매우 걱정했다. 그는 주기적으로 그의 일이 잘 풀리지 않을 대 매우 우울해했다. 해리가 그의 감정을 여자친구와 나눌 때도 있었지만 그런 일은 거의 없거나 아주 드물었다. 

 

08 상태로서의 도식 양식(상태 대 특성구분)

(63) 심리도식치료의 진화에서 주요 발전은 양식(mode) 개념의 도입이다. 양식은 특정한 때에 개인에게 작동하는 두드러진 정서 상태, 도식 그리고 대처 반응을 말한다. 

 

① 아동 양식

② 부적응적 대처 양식

③ 역기능적 내재화된 부모 양식

④ 건강한 성인 양식

 

09 상처받은 마음속: 취약한 아동양식

 

(66) 임상에서 고려해야 할 가장 첫 번째의 그리고 아마 가장 중요한 양식은 취약한 아동 양식이다. 이것은 대개 대부분의 핵심 도식이 경험하는 양식이다. 

 

(66) 아동이 종종 혼자 방치되었거나 존재를 예측할 수 없는 부모상을 가졌다면 유기 도식이 우세할 것이고, '유기된 아동'으로서의 취약성을 언급할 수 있다. 이러한 경우에는 외로움, 슬픔 그리고 고립이 주요 감정일 것이다. 

 

(67) 심리도식치료의 궁극적인 목적은 비록 과거에는 그것이 충족되지 않았지만 성인이 그들 자신의 욕구를 충족하도록 돕는 것이다. 취약한 아동 양식은 충족되지 않은 욕구와 그것의 정서적 결과의 가장 명확하고 명백한 징후를 제공한다. 따라서 이 양식에 가장 관심을 가지고 접근하고 조력해야 한다. 

 

(68) 심리도식치료자의 역할은 환자가 수용할 수 있도록 완곡하게 격려하고 취약성을 치워버리기보다는 그것을 인식하고 경험하는 반직관적인 과정에 참여하게끔 하는 것이다. 

① '슬픔'과 '나쁨'을 구별하고 더 주요한(1차적) 감정에서 자기비판과 자기비난(2차 감정)을 분리시킨다. 

② 그 욕구를 충족되게 하는 선행 단계로서 충족되지 않은 욕구를 인식하고 표현한다. 

③ 욕구를 충족케 하는 과정을 치료 안에서부터 시작한다(즉, 치료자의 재양육).

 

(69) 취약한 아동 양식에 대한 마지막 논점은 그 아동의 연령대와 관련되어 있다. 환자들이, 그들이 이 양식일 때 몇 살인지(혹은 몇 살로 느끼는지) 알아차리도록 조력하는 것이 유용하다. 

 

10 분노하고 충동적인 아동 양식

 

분노한 아동 양식

 

(71) 극심한 징후는 비명, 고함, 욕하기, 물건 던지기, 물건 치기 또는 부수기다. 덜 극심한 징후는 화를 내거나 흥분한 얼굴 표정 또는 신체 언어를 보이거나 큰 소리 또는 화난 목소리로 이야기하는 것이다. 

 

(72) 반면에 건강한 분노 표현은 적절한 한계 내의(허용치가 있는) 분노 감정의 건설적인 표현을 수반한다. 분노 자체가 파괴적이라는 잘못된 통념이 있다. 사실 건강한 분노 표현은 문제나 갈등을 드러나게 하여 그것을 해결할 수 있도록 한다. 

 

충동적인 아동 양식

 

(73) 충동적인 아동은 '그가 원하는 것을 그가 원하는 시간에 원한다.'......충동적인 아동 양식의 환자는 충동을 억제하는 동안 행동의 장단점을 비추어 볼 수 있는 건강한 성인의 측면이 부족하다. 

 

11 부적응 대처 양식

 

(76) 심리도식치료는 세 가지 종류의 부적응 대처 양식, 즉 분리된 보호자, 순응하는 굴복자 그리고 과잉 보상자 양식으로 구분한다. 

 

(76-77) 분리된 보호자는 정서적 회피 상태다......분리된 자기위로자 양식은 약물이나 알코올사용, 폭식, 강박적인 쇼핑, 상습적인 도박, 강박적·반복적이거나 중독적인 행위를 통해 자신의 감정을 진정시키거나 완화하려는 것을 수반한다. 이러한 상태에서 환자들은 고통스러운 감정을 차단해 주는 활기찬 기분에 취하거나 무감각의 즐거운 느낌을 받는다. 이러한 분리된 상태에서 시간은 알아차리지 못한 채 지나가고 문제들은 일시적으로 잊힌다. 

 

(78) 순응하는 굴복자 양식은 타인에게 학대받는 것을 피하려는 의도로 제정된 수동적이거나 순응적이거나 의존적인 행동을 수반한다.